Tandheelkundige Anamnese Naam:(Vereist)Geboortedatum:(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Hoe poetst u?(Vereist) Elektrisch Handmatig Beide Hoe vaak poetst u?(Vereist)Bijv: 1x per dag, 1x per week, 3x per dag .Reinigt u de ruimtes tussen uw tanden en kiezen?(Vereist) Ja Nee Waarmee?Bijv: Floss, Stokers, RagersHeeft u last van bloedend tandvleed?(Vereist) Ja Nee Wanneer?Heeft u andere klachten aangaande uw gebit?(Vereist) Ja Nee Wat zijn de klachten?Huidige datum:(Vereist) JJJJ slash MM slash DD Handtekening
